AUTORES:

· Dr. Jorge Luis Rodríguez Loureiro. Especialista de 1er. Grado en Neurocirugía. Instituto Nacional de Neurología y de Neurocirugía. Ciudad de la Habana, Cuba.

· Lic. Mario Valdés Fernández. Licenciado en Rehabilitación Neurológica. Centro Internacional de Restauración Neurológica. Ciudad de la Habana, Cuba.

· Dr. Francisco Araujo Suárez. Especialista de 1er. Grado en Neurología. Director de la Clínica de Lesiones Raquimedulares. Centro Internacional de Restauración Neurológica. Ciudad de la Habana, Cuba.

· Lic. Jorge Nápoles Hechavarría. Especialista en Neurorrehabilitación, Especialista Principal del Grupo de Defectología. Centro Internacional de Restauración Neurológica .Ciudad de la Habana. Cuba

Paciente: Lic Bruno Fernando Merlo García - Español.

RESUMEN

Se presenta un paciente con una luxofractura cervical baja y con una seria lesión medular (cuadriplejía), el cual había realizado fisioterapia en otros centros y países, sin una recuperación objetiva de su autodesplazamiento y pobre expectativa de mejoría neurológica. Ingresó en el C.I.R.E.N. y después de 78 días efectivos de rehabilitación neurológica integral e intensiva, el paciente presentó una importante mejoría de su locomoción e incremento de su autovalidismo.

INTRODUCCION

Como de todos es conocido, los pacientes que presentan una luxofractura cervical baja con una importante lesión medular (cuadriplejia no proporcional), presentan una evolución nada favorable, desde el punto de vista neurológico en dependencia del grado de sección medular. Cuando existe un grado determinado de sección medular, la recuperación es obviamente más difícil, que en los casos de conmoción y contusión medular. Si a esto se le añade, que la fisioterapia rehabilitadora sea escasa; en cuanto a la frecuencia, intensidad y la integralidad del equipo profesional involucrado al efecto; el pronóstico y la recuperación serán aún más sombríos. En ocasiones no existe una sección completa de la médula espinal, sino una disrupción de los cordones, haces y fibras nerviosas medulares, por lo que se puede esperar a largo plazo, una cierta mejoría y recuperación parcial o total del cuadro neurológico. Se plantea igualmente, que teniendo en cuenta la teoría de la neuroplasticidad, en ocasiones se logra igualmente una mejoría de la esfera neurológica afectada. Desde el punto de vista vascular medular, los pacientes jóvenes tienen mayores de posibilidades de recuperación, teniendo en cuenta que la luz de los vasos sanguíneos mantienen casi la totalidad de su luz, por no existir aún factores y enfermedades que la estrechen; por consiguiente todos los nutrientes y sustancias necesarias para el metabolismo neuronal medular, llegan sin ningún tipo de dificultad. Todo este sustrato anatomofisiológico es de suma importancia en la recuperación de estos pacientes; pero de no contar con una fuerza de voluntad enorme, de nada bastarían el esfuerzo desplegado por familiares, personal medico-quirúrgico y del equipo de fisioterapia con el objetivo de la recuperación y reintegración de estos pacientes a la sociedad; independiente de su daño neurológico. Teniendo en cuenta lo anteriormente planteado y conociendo de su propio padre las características clínicas psicológicas del paciente, además de revisar los resúmenes médicos y estudios imageneológicos; nos vimos entusiasmados en recibir al paciente en nuestro país, trabajando intensamente con él y tratar de obtener un grado de mejoría tal, que le permitiera alcanzar un mayor grado de autovalidismo y de reincorporación a la sociedad.

PRESENTACION CLINICO- IMAGENEOLOGICA

El accidente causal ocurrió, durante la práctica de deportes acuáticos, mientras se encontraba de vacaciones en Guatemala el día 29 de diciembre del 2000. Fue necesaria su estabilización desde el punto de vista clínico-neurológico, para luego ser trasladado a la ciudad de Miami, siendo intervenido quirúrgicamente por el Profesor Neurocirujano Barth Green. Al paciente se le realizaron una serie de estudios imageneológicos, entre ellos Resonancia Magnética Nuclear, donde se demuestra la seriedad de la lesión.

Durante el periodo postoperatorio el paciente presentó como seria complicación un Sangramiento Digestivo Alto, debido a una úlcera péptica gastroduodenal sangrante, la cuál puso en peligro nuevamente la vida del paciente. Una vez recuperado el paciente fue enviado al Centro de Rehabilitación de la Universidad de Miami, donde el paciente aprendió entre otras cosas, a dominar el sillón de ruedas. Ya de regreso a España, se le realizó RMN evolutiva.

El 24 de agosto del 2001 ingreso en nuestro centro el paciente de origen Español Bruno Merlo García de 23 años de edad con un cuadro de cuadriplejía espástica postraumática en C-6, para recibir tratamiento de rehabilitación intensiva y multifactorial.

En el examen físico neurológico al ingreso se detectaban como positivos los siguientes elementos:Paciente en silla de ruedas con mal control del tono muscular a nivel del tronco. Cuadriplejía fláccida no proporcional: paresia de miembros superiores de C-7 hacia abajo y con una paraplejia fláccida de miembros inferiores. Hipotrofia en músculos intrínsecos de ambas manos. Espasticidad con hipertonía flexora. Anestesia a nivel de T-2, con cierto respeto parcial de los cordones posteriores. Ausencia de control vesical. Al llegar el paciente se realizó una Discusión Médica Colectiva, donde se revisaron nuevamente los estudios imageneológicos y se observo cómo interesante.

ENFOQUE FISIOTERAPEUTICO

En el examen realizado inicialmente, se observó en el paciente que se habían preservado la musculatura de los brazos, en lo referente a el tono, el volumen y la fuerza de los grandes músculos; presentando en los antebrazos y las manos la mayor debilidad. En el tronco presentaba cierta debilidad observable en la postura de sedestación y el equilibrio en esta posición. En la cadera se observaban pequeños signos motores, esencialmente en la abducción y adicción .En las piernas no se observaron ningún signo de movimiento. A grandes rasgos esta era la situación del paciente, que nos dio el punto de partida para iniciar un trabajo, dirigido al aumento de la fuerza general, del aumento del equilibrio en sedestación y bipedestación, el aumento de la movilidad articular. Todo esto unido conllevaría a un mayor autovalidismo. Como objetivo funcional, determinamos la posibilidad de lograr patrones de marcha dinámicos, fundamentalmente la marcha con ortesis entre paralelas y como un objetivo más ambicioso, ejecutar la marcha en andador, aspecto este de pronóstico reservado por las características de un paciente con lección cervical y la problemática referente a las manos... En estas condiciones se inició un trabajo para aumentar sus posibilidades motoras, incrementar el trabajo especifico de la fuerza en la cintura escapular, hombros y brazos; el aumento de la fuerza abdominal y musculatura de la espalda y la cadera, para lo cual se planificó baterías de ejercicios con implementos, aparatos de fuerzas, trabajo en camilla de bipedestación, trabajo en cuatro puntos en colchón, entre otros. Los resultados desde un inicio fueron satisfactorios, medidos por la rápida mejoría que experimentó el paciente, asimilando positivamente la densidad de la carga física durante 7 horas de entrenamiento físico, preparación específica y funcional. Entre los logros iniciales podemos enumerar el aumento considerable de la fuerza de brazos y tronco, la mejora de la postura corporal en sedestación, así como el equilibrio en bipedestación. Todos estos logros fueron alcanzados en el primer ciclo de rehabilitación. En la continuidad del tratamiento, además de los logros antes señalados, se debe mencionar el inicio del trabajo con ortesis entre paralelas, primero en su forma estática y en solo 8 días posteriores el inicio de la marcha entre paralelas, que aunque con alguna dificultad técnica se lograba en poco tiempo esta meta. En esta etapa se presentaron problemas con la pierna izquierda, en la ejecución del paso por debilidad en la cadera, por lo que fue necesario planificar un trabajo especifico, para mejorar las posibilidades motrices de esta pierna. En un periodo de 15 a 16 días con este trabajo, se logró mejorar sustancialmente el trabajo de dicha pierna, lo que dio un gran impulso en la calidad de la marcha. Sin olvidar el trabajo de la marcha con ortesis entre paralelas, y ya en su etapa de consolidación se comenzaron a instaurar patrones estáticos de la marcha en andador, lo cual fue asimilado rápidamente por el paciente, lo que propició que a los 6 días de haber comenzado con la misma se dieran los primeros pasos en el andador. Su progresión fue vertiginosa, pues en la primera semana comenzó con 6 metros, 15 m el segundo día, 23m el tercer día, 35 m el cuarto, terminando los días posteriores de la semana entre 45 y 50 m. En semanas posteriores mejoró mucho la calidad de la marcha, en estas últimas distancias incluso llegando hasta 60m sin descanso y con buena calidad. Conjuntamente con el trabajo de consolidación con andador y paralelo a este, se comenzó a instaurar patrones estáticos con bastones, fundamentalmente al equilibrio y los resultados son esperanzadores a pesar del gran reto que significa para un cuadripléjico la marcha con bastón.

ENFOQUE DEFECTOLOGICO

La defectologia es la ciencia encargada de la corrección y compensación de los trastornos físicos y mentales producidos, como secuela de enfermedades neurológicas encamina su accionar hacia la rehabilitación de los miembros superiores (Específicamente la mano, y la recuperación de las acciones motoras fina) Desde el punto de vista fisiológico, la mano representa la extremidad ejecutora del miembro superior; sin embargo la mano no es tan solo un órgano de ejecución sino que también es un receptor sensorial de una presición y sensibilidad extremas cuyas informaciones son indispensables a su actividad misma. La mano es la parte más funcional del miembro superior, siendo la porción más diferenciada de las extremidades y la que permite una mayor matización de la fina actividad mecánica del hombre, actuando como un instrumento capaz de ejecutar acciones innumerables gracias a su función esencial de la presión y la disposición particular del pulgar en oposición a los restantes dedos. Al aplicársele al paciente de referencia algunas pruebas de medición para determinar su calidad funcional en miembros superiores como: mesuración, dinamometría, goniometría y musculares de Daniels, se apreciaron déficit en masas musculares de antebrazos, región dorsal y palmar de la mano en zona tenar e hipotenar, limitación de recorrido articular en los flexores dístales, debilidad de la fuerza para la ejecución de pinzas y agarres. Se determinó aplicar un tratamiento terapéutico con los siguientes objetivos: Contribuir al aumento de la amplitud articular pasiva y activa en las manos. Aumentar la fuerza muscular en la musculatura intrínseca de la mano. Contribuir al aumento del trofismo muscular en la zona tenar e hipotenar de las manos. Contribuir al perfeccionamiento del agarre palmar y distal en ambas manos. Contribuir al perfeccionamiento de las habilidades básicas cotidianas. Se diseñó un tratamiento que incluía entre sus actividades la aplicación de masaje manual y mecánico en las manos y antebrazos; así como la aplicación del mismo con nudillos en la zona tenar e hipotenar. Movilización pasiva de toda la estructura metacarpofalángica , para ambas manos y trabajo resistido para el fortalecimiento de los músculos aductores y abductores del pulgar en 3 tandas con 10 repeticiones, de manera sistemática la ejecución asistida de la oponencia del pulgar al resto de los dedos en 2 tandas de 10 repeticiones, flexión-extensión común de los dedos( apertura y cierre de la mano),abducción y aducción de los dedos de ambas manos en forma asistida-activa, trabajo con flexor de ligas rojas y azules hasta el umbral de agotamiento. Con respecto a las manos se realizó un trabajo coordinado con la especialidad de Rehabilitación Física para intensificar la sujeción de medios e implementos para la rehabilitación. En estos ejercicios se utilizó un aditamento especial en las manos con vista a mejorar el agarre y lograr una mayor seguridad. En un total de 5 meses de tratamiento con 1 mes de descanso intermedio se aplicó una prueba con los mismos parámetros que al inicio y hemos obtenido evidencias de mejorías significativas relacionadas con la amplitud articular de la mano en desplazamiento aductores y abductores, así como extensores, alcanzando un 60% en la extremidad izquierda y un 80% en la extremidad derecha de los flexores para la producción del cierre total. El aumento de la fuerza es directamente proporcional con la movilidad y contracciones alcanzadas en los grupos musculares flexores, extensores, interóseos palmares y dorsales, extensores largos y cortos del pulgar, así como los aductores y abductores. La masa muscular en la zona tenar e hipotenar se benefició en un rango de significancia por encima de la depresión que presentaba al inicio del tratamiento lo que representa más del 50% de recuperación. Todo lo anterior condicionó un mejoramiento de los movimientos finos de la mano posibilitando un acercamiento a la acción motora de una persona normal, vertiéndose estos resultados, en la realización correcta de múltiples tareas de la vida cotidiana.

Si tenemos en cuenta que el paciente realizó este trabajo en 78 días efectivos y analizamos el nivel de su lesión, podemos señalar que el trabajo aplicado fue efectivo y muy esperanzador para posteriores tratamiento con pacientes cuadripléjicos, en que el mismo logra la marcha con ortesis, aspecto no muy común en este tipo de paciente, lo que se pone de manifiesto en las anteriores figuras.

CONCLUSIONES

A pesar de que desde el punto de vista neurológico el paciente, no logró una recuperación marcada en el examen físico, si logramos un grado mucho mayor de autovalidismo en él, lo que puede llevar aparejado un porciento mayor de reincorporación a la sociedad. Un aspecto es importante en este grupo de pacientes, es que deben tratar de alcanzar una destreza máxima con los movimientos obtenidos con este tipo de Rehabilitación, equiparando con ellos lo perdido por la enfermedad o el accidente de base. Del trabajo con éste paciente se desprenden otros, donde se tocarán diferentes aspectos de su rehabilitación integral y dónde se pone de manifiesto una vez más, que sin VOLUNTAD, no se pueden alcanzar los logros obtenidos.

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